ICD-9-CM 2009 Internal Medicine Express Reference Coding Card pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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作者:American Medical Association

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页数:0

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价格:$ 19.15

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isbn号码:9781603590259

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图书标签:

• ICD-9-CM
• 医学
• 编码
• 内科
• 参考
• 速查
• 2009
• 疾病分类
• 临床
• 医疗

实用临床病历记录与编码指南：2009年版综合内科核心参考手册 图书名称：实用临床病历记录与编码指南：2009年版综合内科核心参考手册 （注：此书内容与“ICD-9-CM 2009 Internal Medicine Express Reference Coding Card”完全不同，专注于临床实践中的文档记录、诊断流程优化及疾病管理策略。） --- 导言：提升临床文档准确性与效率的核心工具 本参考手册专为在快节奏的2009年前后医疗环境中工作的内科医生、住院医师、执业护士（NPs）、医师助理（PAs）以及医疗记录专业人员设计。它并非侧重于疾病分类代码的速查，而是聚焦于如何高效、准确、合规地记录复杂的综合内科病例，并在此基础上，指导临床决策过程的优化。 在那个时期，医疗体系正经历着向更严格的质量指标和基于证据的实践转型的关键阶段，准确的临床文档成为质量评估和有效沟通的基石。本书提供了一个结构化的框架，帮助专业人员超越简单的症状罗列，深入到诊断推理的每一个关键环节。 第一部分：综合内科病历记录的结构化框架 本部分详细阐述了2009年标准下，一份高质量住院和门诊病历应包含的所有核心要素，旨在确保信息在跨科室、跨时间点的连续性和可追溯性。 1. 详尽的主诉（CC）与现病史（HPI）的叙事艺术 本书强调 HPI 不仅仅是症状的堆砌，而是一个逻辑严谨的临床故事。我们深入探讨了如何系统地使用 S-O-A-P 框架之外的更精细工具，例如： “五要素”系统分析法： 针对疼痛、呼吸困难、疲劳等常见主诉，指导读者如何系统地探究发作、部位、性质、加重/缓解因素及伴随症状（Onset, Site, Character, Alleviating/Aggravating factors, Timing, Associated symptoms）。 阴性陈述的临床价值： 如何有效地记录关键的阴性发现（Pertinent Negatives），以支持或排除鉴别诊断，避免信息冗余但确保诊断的完整性。 2. 系统的体格检查（PE）记录范式 针对内科常见的多系统疾病，本书提供了针对性的、高产出的体检记录模板，避免了不必要的冗长描述： 心血管系统： 如何清晰记录瓣膜听诊区发现（如S1/S2的分裂、奔马律的定性描述）与外周血管体征的关联。 呼吸系统： 强调客观测量（如呼吸音的性质、是否有湿啰音或干啰音）与患者呼吸功的关联性记录。 神经系统： 针对老年患者和多重共病的记录要点，如步态评估和高级皮层功能的简易筛查记录方式。 3. 评估与计划（A/P）的逻辑推导 A/P 部分被视为临床思维的集中体现。本书着重于将记录从简单的诊断列表升级为动态的治疗路径图： 问题列表的优先级排序： 如何根据病情的紧迫性和对患者整体预后的影响，对多重共病（Comorbidities）进行分级。 诊断推理的“为什么”： 强调记录支持主要诊断的关键证据（Positive Findings）与排除替代诊断的关键证据（Negative Findings），确保计划的每一步都有坚实的临床基础。 动态的治疗计划（The Living Plan）： 如何记录每日目标、预期的里程碑以及何时重新评估治疗方案（例如，抗生素疗程的再评估点）。 第二部分：常见综合内科疾病的临床决策流程图 本部分不提供诊断编码，而是提供在2009年临床实践中，处理内科核心问题的标准操作流程（SOPs）和决策树。 1. 急性胸痛的鉴别诊断路径 本书提供了处理非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛、主动脉夹层和肺栓塞的快速鉴别流程。重点关注在急诊环境中，何时可以安全地推迟昂贵的或有创的检查，以及基于心电图和关键实验室指标（如肌钙蛋白的动态变化趋势）的临床判断。 2. 感染性疾病的经验性治疗与转换策略 针对社区获得性肺炎（CAP）和尿路感染（UTI）等常见感染，手册指导读者： 经验性抗生素选择的地域与住院状态考量： 基于当时CDC/IDSA指南，如何根据患者风险分层选择初始药物。 降阶梯治疗（De-escalation）： 详细说明了从广谱经验治疗转向窄谱目标治疗的临床时机和微生物学证据要求。 3. 慢性病管理与出院计划 本节聚焦于高风险患者的平稳过渡： 心力衰竭（CHF）管理： 记录液体平衡、体重监测、利尿剂滴定的具体目标范围，以及患者教育的重点内容（如低钠饮食的实际操作指导）。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的胰岛素输注管理： 详细记录血糖、血钾、酸碱平衡的监测频率，以及根据血清阴离子间隙（Anion Gap）调整输液方案的决策点。 第三部分：医疗质量指标与文档合规性（2009视角） 在HMO和早期质量报告体系下，文档的清晰度直接影响机构的报销和声誉。本书为文档的“可审计性”提供实用建议。 1. 医嘱的书写规范与“闭环”沟通 指导如何撰写精确无歧义的医嘱，特别是关于药物剂量、给药途径和频率。强调口头医嘱（Verbal Orders）的记录与复述确认（Read-back Verification）的必要性，以减少2009年前后高发的用药错误。 2. 恰当的“医疗必要性”（Medical Necessity）论证 手册指导读者如何将临床发现与所选择的检查或治疗直接关联起来，确保所有收费和质量审核都能追溯到明确的临床指征。例如，记录为什么需要进行CT扫描而不是X光，或为什么需要进行侵入性检查而非保守治疗。 --- 总结： 《实用临床病历记录与编码指南：2009年版综合内科核心参考手册》是一本面向实践操作的临床手册，旨在通过优化文档记录的质量和结构，提升内科疾病的诊断准确性、治疗决策的逻辑性和跨团队沟通的效率，是2009年前后综合内科医生案头必备的“操作手册”，而非代码索引。它教会读者如何思考、如何记录、如何执行，是临床思维与实践的连接器。

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