病案书写指导手册 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:上海复旦大学（医科大）

作者:林建华主编

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页数:0

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出版时间:

价格:12.9

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isbn号码:9787562703372

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• 病案书写
• 医疗记录
• 医学写作
• 临床指南
• 医疗管理
• 医学教育
• 医疗质量
• 病历规范
• 医疗文件
• 医学参考

《病案书写指导手册》是一本旨在提升医疗机构病案书写质量与规范性的重要参考书籍。本书内容聚焦于病案作为法律证据、医疗质量评价、教学科研依据的核心价值，系统阐述了病案书写在提升医疗服务水平、保障患者权益、促进医学发展等方面的关键作用。 全书紧密围绕病案书写的实践需求，从病案的基本构成、信息要素、规范标准，到各类病案（如门诊病历、住院病历、手术记录、出院小结等）的书写要点和常见问题分析，进行了详尽的阐述。本书强调了病案书写的准确性、完整性、及时性、逻辑性和规范性，指导医务人员如何清晰、客观、全面地记录患者的诊疗过程，避免遗漏关键信息，确保病案的法律效力与临床价值。 在具体内容编排上，本书首先会深入探讨病案书写的基本原则，包括诊断的准确性、鉴别诊断的完整性、治疗方案的合理性、病情变化的客观描述等。随后，将针对不同科室、不同病种的特点，提供详细的书写模板和范例，帮助读者理解抽象的书写规范如何落地到具体的临床情境中。例如，在心血管内科病案书写部分，会详细讲解心电图、超声心动图等辅助检查结果的解读与记录方法；在神经内科病案部分，则会着重强调神经系统体格检查的细致描述与量化评估。 此外，本书还将专题讨论病案中的伦理与法律问题，如知情同意的记录、隐私保护的注意事项、医疗纠纷中的病案证据作用等，帮助医务人员增强法律意识和职业道德。对于如何提高病案的书写效率，减少重复劳动，本书也提供了实用的技巧和建议，如利用信息系统辅助书写、标准化术语的应用等。 本书特别关注当前医疗实践中的难点和热点问题，例如如何规范书写医嘱、如何准确记录用药情况、如何有效记录患者的沟通与教育情况等。同时，对于疑难病例的讨论、多学科会诊（MDT）的记录、危重症患者的护理记录等，本书也提供了专业的指导。 《病案书写指导手册》的编写团队汇聚了临床医学、病案管理、法医学等领域的专家，他们凭借丰富的实践经验和深厚的理论功底，确保了本书内容的科学性、权威性和实用性。本书的目标是成为广大医务人员案头必备的工具书，有效提升病案管理水平，进而推动整个医疗服务质量的全面进步。 本书的语言风格力求严谨、专业，同时又注重易于理解和操作，旨在为各级医疗机构的医生、护士、病案管理人员提供切实可行的指导。通过学习和应用本书的内容，相信能够显著提高病案书写的质量，最大化病案的临床、科研、管理和法律价值。

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这本书的语言风格简直是教科书级别的“去口语化”与“高精度表达”的完美平衡。我过去阅读的一些医学写作指南，要么是过于学院派，充斥着晦涩难懂的术语和绕口的从句，让人读起来像在啃冷硬的专业词典；要么就是为了迎合大众，写得过于口水化，关键信息被稀释得一塌糊涂。但这本书的处理方式非常老道，它精准地掌握了“专业人士之间的有效对话”的语境。作者深知，在医疗环境中，每一个词汇的选择都可能带来实际后果，因此，全书的用词都经过了千锤百炼般的斟酌。例如，描述病情恶化时，它会精确区分使用“进行性加重”与“突发性恶化”的场景，并解释了这两种描述在法律和治疗决策上的细微差别。我个人尤其欣赏其中对“间接引语”和“客观观察陈述”的严格区分，这套标准不仅提升了病案的客观性，也为后续的医疗质询提供了坚实的文字壁垒。这种对精确性的近乎偏执的追求，让这本书成为我案头必备的“文字校对员”。

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我是在一次紧急的临床轮转前匆忙入手这本书的，说实话，我对市面上那些“速成”类手册总是抱持着一丝怀疑态度，总觉得它们为了追求“快”而牺牲了“深”。然而，这本手册真正打动我的，是它在处理基础逻辑架构时所展现出的那种近乎哲学的思辨深度。它没有停留在简单罗列“应该写什么”的层面，而是深入探讨了“为什么这么写才是最有效率的沟通方式”。例如，在描述病史采集环节时，作者没有直接给出模板，而是先分析了医生和非医疗人员（如患者家属）之间信息传递的认知偏差，然后才导向如何用标准化的语言来弥合这种差异。这种自上而下的构建逻辑，使得每一条规范都变得有据可循，而不是死记硬背的教条。读完关于鉴别诊断部分，我突然明白了过去自己书写报告时那种“感觉不对劲”的来源——原来是我忽略了对“不确定性”的科学表达。这种对底层逻辑的挖掘，让这本书的价值远远超出了一个普通的“操作指南”范畴，它更像是一堂关于临床思维严谨性的高级研讨课。

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我发现这本书最令人惊喜的一个特点是其对“跨专业衔接”的细致考量，这在同类指导手册中是极为罕见的。通常，一本病案书写指南会把重点放在某一特定科室，比如内科或外科的病程记录侧重点是不同的。然而，这本手册似乎预设了一个更高维度的场景——即医疗团队的复杂协作。它用了相当大的篇幅去讨论，当一个患者需要从急诊转入ICU，再转到普通病房，乃至最后交接到康复科时，不同阶段的文书如何保持信息流的无缝对接。书中详细列举了不同交接点上，信息丢失的常见“黑洞”以及对应的预防措施。比如，它提供了一个关于“术前评估”与“术后病理报告”之间信息桥接的范例模板，清晰地标注了哪些数据必须保留、哪些可以简化。对于那些在大型综合医院工作的同行来说，这本书提供的不仅仅是书写技巧，更是一套提高整个医疗流程效率的系统工具，它有效避免了因交接不畅而导致的重复检查和治疗延误，极大地优化了患者体验。

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这本书的装帧设计实在是让人眼前一亮，封面采用了那种略带磨砂质感的深蓝色纸张，中央烫金的标题“病案书写指导手册”在灯光下泛着低调而专业的光泽。翻开扉页，纸张的厚度适中，触感温润，完全没有廉价书籍那种硬邦邦的感觉。内页的排版布局也看得出设计者的用心良苦，字体选择的是经典的宋体和微软雅黑的组合，主标题和章节标题使用了粗体加大的宋体，既醒目又不失庄重；正文部分则采用了间距适中的微软雅黑，长时间阅读也不会感到眼睛疲劳。更值得称赞的是，全书的插图和图表部分的处理，它们不是简单地用黑白线条勾勒，而是运用了精细的层次感和恰到好处的色彩点缀，比如在讲解某个复杂病例结构时，关键信息点会用柔和的浅绿色或淡蓝色高亮显示，这极大地提升了阅读的直观性和效率。对于初次接触专业文档格式的新手来说，这本书光是“看起来”就很让人安心，仿佛拿在手里就拥有了进入专业领域的一张“通行证”，这种从外到内的品质感，确实是许多同类工具书所欠缺的，体现出出版方对细节的极致追求。

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这本书的检索系统和附录设计，体现了极高的实用主义精神。我必须承认，尽管内容非常详实，但若没有一个好的检索系统辅助，再好的工具书也会沦为书架上的装饰品。这本书的目录设计得层次分明，主章节、子章节的划分逻辑清晰，再加上书末那个详尽到近乎苛刻的索引，使得定位特定知识点变得异常迅速。我特别留意了它的附录部分，里面没有塞入冗余的背景知识，而是全部聚焦于“即时可用”的资源。它收录了一系列标准化的缩写对照表，这些缩写不仅涵盖了常用的医学术语，还囊括了不同地区或特定机构内部使用的非标准缩写，并附有“建议避免使用”的提示。此外，书中还提供了一个非常实用的“错误自查清单”，内容涵盖了从标点符号错误到逻辑矛盾的十几个维度。正是这种对“用户实际使用场景”的深刻理解和细致入微的工具性设计，让这本书从一本“阅读材料”升级为一本真正意义上的“工作伙伴”，在快节奏的工作中，它能真正帮我节省宝贵的查找时间。

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