內容提要：

推進全民醫保，是新醫改的重中之重。唯有政府主導，全民醫保纔能實現。醫療服務可以放開市場競爭；政府的主要職能是監管者、補缺者和引導者而不是主辦者。政府主導醫療保障，市場主導醫療服務，是全球醫療體製改革的大趨勢。一旦全民醫保建立起來，醫保機構可以嚮任何閤法運營的醫療機構購買服務。付費機製改革是引導醫療機構走嚮社會公益性的“指揮棒”。醫療服務體係的改革，應該走嚮有管理的競爭。公立醫療機構走嚮法人化、實現管辦分離。所有醫療機構同政府行政部門脫離上下級隸屬關係。政府鼓勵社會力量辦醫。

目錄

第一部分　總論

中國醫藥衛生體製改革的總體構想3

一、新醫改的戰略選擇4

二、新醫改的製度設計和政策建議9

第二部分　政府與市場的關係

分論一　市場失靈還是政府失責：中國醫療服務可及性下降的製度分析45

一、醫療費用的快速增長與醫療服務經濟可及性的下降47

二、市場化與醫療服務體係的社會公益性淡化50

三、醫療保障體係的健全是社會公益性的保障58

四、結論：市場化與社會公益性可以兼得61

分論二　探尋國傢與市場之間的平衡點：全球性醫療體製改革的大趨勢63

一、醫療體製的多樣性64

二、走嚮有管理的市場化：醫療供給麵的改革71

三、結論：全球化醫療改革對中國的啓示76

第三部分　全民醫保的戰略

分論三　全民醫保的戰略意義與戰略選擇85

一、醫療服務機構單方麵改革治標不治本86

二、走嚮全民醫保是醫療體製改革的突破口88

三、走嚮全民醫保麵臨艱難的製度選擇：公費醫療還是社會保險90

四、推行全民醫保正當其時94

分論四　通嚮全民醫保的漸進主義之路96

一、公費醫療體製還是社會保險體製97

二、漸進改革現有城鄉醫保製度就可以實現全民醫保100

三、現行公立醫療保險覆蓋麵的拓寬102

四、構建一個多層次、多水平的公立醫療保險體係106

分論五　公共財政與全民醫保的推進109

一、公共財政對於醫療衛生事業的投入111

二、養供方、補供方還是補需方117

三、公共財政與全民醫保的實現121

分論六　小病公費醫療不可行：基本衛生保健全民覆蓋的製度選擇130

一、什麼是“基本衛生保健”131

二、公費基本衛生保健模式浮齣水麵133

三、小病公費醫療也將會是財政無底洞136

四、印度全民公費醫療的教訓137

五、漸進改革現有醫保製度可以實現人人享有基本衛生保健141

分論七　它山之石：泰國全民醫保的推進144

一、醫療救助在泰國醫療保障體係中的位置146

二、醫療救助的服務遞送：目標定位與給付結構150

三、醫療保障投資的發展性意義：對中國的啓示154

第四部分　城鄉全民醫療保險的實踐

分論八　城鎮公立醫療保險體係的缺陷及其改革之道161

一、城鎮職工醫保：“德國模式”與“新加坡模式”的混閤體162

二、城鎮職工醫保的重大製度設計缺陷164

三、城鎮居民醫療保險的新探索167

四、城鎮公立醫療保險與醫療服務的付費168

五、城鎮醫療保險基金的管理172

分論九　城市醫療救助體係的戰略選擇174

一、城市醫療救助試點中的製度選擇176

二、醫療救助發揮醫療保障的作用：綜閤型醫療救助模式的運作178

三、多級公共財政支持：綜閤型醫療救助的籌資水平181

四、結論：讓貧睏者有錢看病185

分論十　突破自願性的睏局：新型農村閤作醫療中參閤的激勵機製與可持續性發展188

一、患病風險和成本190

二、參閤費與農民的支付能力193

三、新農閤的給付結構與農民的理性選擇195

四、結論：加強保障力度、提高新農閤的吸引力200

分論十一　農村醫療服務的費用控製與新型閤作醫療的可持續性發展204

一、農村醫療機構的收入來源結構205

二、扭麯的激勵機製：第三方購買的缺失與支付製度的缺陷208

三、農村醫療服務的壟斷性與政府的角色210

四、幾點結論與政策建議212

分論十二　農村醫療服務體係的能力建設與新型閤作醫療的運行216

一、農村醫療機構的數量和覆蓋情況217

二、農村醫療機構的人力資源狀況220

三、農村醫療機構設備、設施擁有狀況224

四、結論226

分論十三　公共財政體係與農村新型閤作醫療的籌資水平：促進公共服務橫嚮均等化的思考229

一、醫療保障公共籌資責任的多級分攤：一個理論性的思考230

二、中央政府的籌資能力與補助方式233

三、地方政府籌資責任分攤的類型235

四、結論240

第五部分　醫療服務體係的改革

分論十四　走嚮社會公益性：醫療衛生服務的公共購買245

一、購買服務還是建立機構246

二、基本衛生保健的政府購買247

三、從治病看病到維護健康250

四、醫療付費機製的轉型是新醫改的核心252

分論十五　公立醫院的法人治理模式變革：國際經驗的啓示256

一、市場經濟體製中的醫院：治理結構的多樣性257

二、公立醫院的組織與治理變革262

三、結論269

分論十六　中國醫療服務體係的製度變革274

一、沒有市場化的商業化：從事業單位到企業化管理的醫療衛生服務機構275

二、沒有民營化的商業化：市場轉型中公立醫療衛生服務機構的法人治理結構278

三、醫療體製改革的關鍵：政府正確地履行其職責280

分論十七　收支兩條綫：公立醫療機構的行政化之路285

一、“收支兩條綫”令醫療服務體係退迴計劃體製286

二、“試點效應”背後的邏輯288

三、“管辦分離”纔是公立醫院發展的康莊大道290

分論十八　城市社區衛生服務體係的發展：高度行政化還是有管理的市場化293

一、單純養人建機構的模式難以為繼294

二、全民醫療保險是守門人製度建設的前提295

三、封閉式還是開放式的守門人製度：社區首診製的發展之路297

四、資金隨著病人走：醫保預付製與按人頭付費298

分論十九　行政化的睏境：社區衛生服務體係發展滯後的製度分析300

一、初級醫療衛生服務與社區衛生服務體係的定位301

二、社區醫療衛生服務體係的形成304

三、政府職責與社區衛生服務體係的發展313

四、政策建議：社區衛生服務體係建設中的政府職責317

分論二十　民營醫療機構的發展與醫療衛生事業的社會公益性321

一、政府主導的兩大著力點：全民醫保與資源配置322

二、民營醫療機構發展的必要性323

三、民營醫療機構發展的製度和政策障礙325

四、推進民營醫療機構發展的政策建議328

分論二十一　全民醫保與藥品製度的變革330

一、“收支兩條綫”式的行政管理無濟於事331

二、以藥養醫的真正終結者：醫保機構333

三、基本藥物製度並不一定要搞統購統銷335

後記339

後記：

自2005年夏天開始參與到新醫改的爭論，已經三年有餘瞭。在這三年多的時間內，我以鮮明的風格，主張中國的醫療體製改革應該走嚮有管理的市場化，並且對各種迴歸計劃體製的思路和實踐提齣瞭質疑。

這一思路的核心，是把政府視為市場經濟體係中的一個重要參與者，而不是把政府與市場割裂、對立起來。如果說在2005年，無論是在輿論界、學術界還是在決策層，對於市場的懷疑和批評均占據上風，那麼我們可以說，經過三年多的爭論，風嚮似乎有所改變，“政府主導與市場機製相結閤”已經變成瞭新的時髦口號。但是，我依然希望提請大傢仔細辨彆，在這一時髦口號之下，很多所謂新醫改的舉措究竟是把政府主導與市場機製捏閤拼湊在一起，還是水乳交融地結閤起來？

不必諱言，我的新醫改主張受到瞭廣泛的歡迎，也産生瞭廣泛的影響。不過，有一些好心的人士，勸說我不要使用“市場化”這個字眼，因為這個字眼被妖魔化瞭。事實上，即使是有關部門的領導人也曾經錶示應該高度重視市場機製在醫療衛生領域中的積極作用，但是卻反對“市場化”這一錶述。在我理解，所謂“市場化”，意味著市場成為資源配置的基礎性製度安排。實際上，這一點已經寫入瞭執政黨十七大的報告，盡管該報告沒有使用“市場化”這個提法。

在中國改革開放的偉業三十而立之際，我不明白為什麼“市場化”會被妖魔化。毫無疑問，作為學者，也作為改革開放偉業的親曆者和受益者，我應該有我的堅持。但無論如何，我要感謝好心人士的好意。

顧昕，北京大學政府管理學院教授，曾任北京師範大學教授，中國新醫改第七套方案執筆人。曾長期在美國哈佛大學進行博士後研究。