Managing the Risks of Organizational Accidents pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:Ashgate Pub Co

作者:Reason, James

出品人:

页数:200

译者:

出版时间:1997-12

价格:$ 48.87

装帧:Pap

isbn号码:9781840141054

丛书系列:

图书标签:

• 组织事故
• 风险管理
• 安全文化
• 高可靠性组织
• 事故调查
• 系统安全
• 人因工程
• 复杂系统
• 组织行为学
• 灾难管理

剖析深层风险：理解组织事故的本质与应对 在复杂多变的现代社会，组织事故——那些由一系列相互关联的事件引发，并对组织及其所处环境造成严重负面影响的灾难性事件——已经成为一个不可忽视的严峻挑战。它们远非简单的“失误”或“意外”，而是系统性脆弱性、人为因素、技术缺陷以及组织文化等多种复杂因素长期累积作用的必然结果。本书旨在深入剖析组织事故发生的深层根源，揭示其背后隐藏的复杂机制，并为组织提供一套全面、实用的风险管理框架。 一、 挑战传统认知：事故的系统性根源 本书首先挑战了将事故简单归咎于个人失误的传统观点。我们认识到，在高度互联和依赖的复杂系统中，个体的错误往往只是导火索，而真正的问题根植于组织的设计、运行和管理方式之中。通过大量案例研究，本书将带领读者穿越诸如航空、核能、医疗、金融等多个行业的事故现场，深入挖掘事故发生的“隐患”。这些隐患并非孤立存在，而是如同隐藏在冰山之下的暗流，随时可能引发巨大的破坏。 我们将探讨“韧性”的概念，理解组织如何通过其固有的结构和流程来应对不确定性。然而，当组织的适应能力达到极限，或设计本身存在根本性缺陷时，事故便成为一种可能。本书将系统性地分析导致组织脆弱性的关键因素，包括： 组织设计与结构： 僵化的层级制度、模糊的权责划分、信息孤岛等，都可能阻碍有效的决策和沟通，为事故埋下伏笔。 技术与系统复杂性： 现代技术的飞速发展带来了更高的效率，但也增加了系统的复杂性和潜在故障点。对这些复杂系统的理解不足和管理不当，是事故发生的重要诱因。 人为因素与认知偏差： 人类认知固有的局限性，如确认偏差、锚定效应、过度自信等，在压力和复杂环境下可能导致错误的判断和行为。然而，关键在于组织如何设计流程来减轻这些偏差的影响，而非简单地指责个体。 组织文化与沟通： 安全文化、学习文化、报告文化的重要性不容忽视。消极的组织文化可能导致信息被压制，问题得不到及时暴露，从而加剧风险。 二、 揭示事故发生机制：从“滑坡谬误”到“瑞士奶酪模型” 为了更清晰地理解事故的发生过程，本书引入并深入阐释了几个关键的理论模型。我们将跳出“一步到位”的直观认知，理解事故往往是一个渐进的过程，是多个防御层失效的结果。 “滑坡谬误”（Reason's Swiss Cheese Model）： 这个经典的故障模型形象地描绘了事故是如何在多个防御层（如同奶酪片上的孔洞）相继失效后发生的。每一层看似独立的防御措施，在特定条件下都可能存在“孔洞”，当这些孔洞恰好对齐时，危险便能穿透所有防线，导致事故。本书将详细分析每一类防御层可能出现的“孔洞”，以及如何加固它们。 “正常化偏差”（Normalization of Deviance）： 这是导致组织事故发生的重要文化因素。当一些不符合规范的行为或状态被反复出现且未引发严重后果时，它们可能逐渐被接受为“正常”，从而削弱了组织对风险的警觉性。本书将探讨如何识别和对抗正常化偏差，重塑对风险的敏感度。 “非线性动力学”与“复杂适应系统”（Complex Adaptive Systems）： 许多组织系统具有非线性动力学的特征，意味着微小的初始扰动可能引发巨大的连锁反应。理解这些系统的动态特性，有助于我们预测潜在的风险点，并采取更加灵活和适应性的管理策略。 三、 构建坚实的风险管理框架：从识别到应对 基于对事故深层原因的深刻理解，本书提供了一套系统、可操作的风险管理框架。这套框架不仅仅是技术层面的规程，更强调组织整体的参与和文化变革。 风险识别与评估： 我们将超越传统的“风险矩阵”，采用更加动态和情境化的方法来识别潜在风险。这包括主动的“前瞻性”风险分析，例如危险源分析（HAZOP）、失效模式与影响分析（FMEA）等，以及从事故和“近失事故”（near misses）中学习的“回顾性”分析。同时，重点关注风险的动态性，理解风险是如何随时间、环境和组织变化而演变的。 风险控制与缓解： 风险控制并非简单地消除所有风险，而是在可接受的范围内管理风险。本书将探讨多层次的风险控制策略，包括： 工程控制： 通过技术和设计来减少危险源。 管理控制： 制定规章制度、操作规程，优化流程。 组织控制： 建立有效的组织结构、培训体系和沟通机制。 情景规划与应急响应： 预设潜在事故情景，并制定详细的应急预案，提高组织的响应能力。 组织学习与改进： 事故发生后，最重要的不是追究责任，而是从错误中学习。本书强调建立一个“学习型组织”，鼓励公开报告和分析事故，从中提炼经验教训，并将其转化为具体的改进措施。这需要建立信任的文化，让员工敢于报告问题，而不是担心受到惩罚。 提升组织韧性： 最终，我们的目标是构建一个具有高度韧性的组织。这意味着组织不仅能够抵御冲击，还能在遭遇挑战后快速恢复，甚至变得更加强大。本书将探讨如何通过多元化的资源、灵活的决策机制、强大的团队合作以及持续的学习和适应来提升组织的整体韧性。 四、 迈向更安全的未来 本书并非仅仅提供理论分析，更期望成为一份行动指南。通过理解组织事故的复杂性，识别隐藏的风险，并构建坚实的风险管理框架，组织可以显著降低发生灾难性事故的可能性。我们相信，通过持续的努力和对安全的承诺，组织能够更好地驾驭不确定性，保护员工、公众和环境，并最终实现可持续发展。这需要领导层的坚定决心，全体员工的积极参与，以及对风险管理方法论的不断探索和创新。

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