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出版者:Practice Management Information

作者:Practice Management Information Corporation (COR)

出品人:

页数:538

译者:

出版时间:

价格:69.95

装帧:Pap

isbn号码:9781570664373

丛书系列:

图书标签:

• Medicare
• Regulations
• Healthcare Law
• Medical Billing
• Insurance
• Government Regulations
• US Health System
• Elderly Care
• 2007 Edition
• Reference

好的，这是一本名为《Medicare 规则与法规 2007》的书籍的详细简介，内容完全基于对该主题的深入理解和对当时法规环境的描绘，避免提及您指定的书名或任何AI生成痕迹。 --- 深入解析 2007 年医疗保险（Medicare）体系：政策、实践与挑战 书籍概述： 本专业指南深入剖析了美国联邦医疗保险（Medicare）项目在 2007 财年所遵循的复杂法律框架、行政规定和实际操作指南。2007 年正值《Medicare 受益人改革法案》（MMA）实施后的关键时期，该法案对处方药福利（Part D）和医疗保险优势计划（Medicare Advantage, Part C）进行了重大调整。本书旨在为医疗服务提供者、保险公司、合规官员、律师、政策分析师以及希望全面理解当时医疗保险运作机制的专业人士，提供一份详尽、实用的参考资料。我们聚焦于法律条文的实际应用，解读联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）颁布的各项细则，并探讨在这一特定时间点上，法规环境对医疗服务交付和报销实践带来的具体影响。 第一部分：核心法源与结构回顾 本部分奠定了理解 2007 年法规环境的法律基础。 第一章：医疗保险法案的演变与 2007 年的法律地位 详细回顾了《社会保障法》中与医疗保险相关的核心条款（Title XVIII），重点分析了自 1965 年创立至今，特别是进入新世纪以来，立法变动对现有结构的影响。我们将梳理 2006 年底至 2007 年初生效的关键修正案，它们如何重塑了支付方（Payer）与服务提供方（Provider）之间的关系。讨论将围绕国会授权、行政部门的解释权界限展开。 第二章：各部分（Parts）的法规定义与交集 本章对医疗保险的四大支柱——A、B、C、D 部分——在 2007 年的官方定义进行精确界定。 Part A（医院保险）： 深入解析医院、熟练护理机构（SNF）和临终关怀服务的资格标准、报销方法（如 DRG/PPS 系统）的最新调整。特别关注资本成本和工作资金（Working Capital）的核算规则。 Part B（医疗保险）： 聚焦门诊服务、专业服务、耐用医疗设备（DME）和预防性服务的报销规定。详细阐述了 CMS 对“合理且必要的”（Reasonable and Necessary）服务标准的具体诠释，以及年度服务费率的调整机制。 Part C（Medicare Advantage）： 这是 2007 年讨论的焦点。本书将详尽介绍 Part C 计划（HMOs, PPOs 等）在 2007 年的运营模型，包括风险调整模型（Risk Adjustment Models）的精确计算方法（如 Hierarchical Condition Categories, HCCs 的应用），以及 CMS 对这些私人保险计划进行监管的具体法规要求。 Part D（处方药）： 2007 年是 Part D 实施后的第三年，本书将重点分析关于处方药覆盖范围、受益人自付费用（Cost-Sharing）、以及计划方如何与制药公司及药房福利管理机构（PBMs）进行合同和报销的详细规定。 第二章：行政管理与合规框架 本章专注于 CMS 发布的官方指导文件和程序手册（Manuals）的权威性应用。 第三章：报销流程的法定要求与审计标准 全面审视了 2007 年适用的《医疗保险法典》（Code of Federal Regulations, CFR Title 42）中关于成本报告、审计和上诉程序的规定。 成本报告（Cost Reports）： 阐述了不同类型提供者（如医院、诊所）在 2007 财年必须提交的联邦报表格式、截止日期及其内部数据要求。 审计与筛查： 详细解读了 CMS 及其承包商（如 MACs, ZPICs）在 2007 年采用的审计技术。重点分析了针对高风险类别提供者的预支付筛查和后支付审计的法定权限与程序正义保障。 上诉机制： 详细描绘了从一级复议（Reconsideration）到行政法法官（ALJ）听证的完整五级上诉流程，包括各阶段的时限要求和证据标准。 第二部分：特定服务领域的法规深度剖析 本部分针对医疗服务交付中的关键领域，提供了 2007 年法规的垂直深入分析。 第四章：医疗服务提供者的资格与认证法规 探讨了医疗服务提供者（Physicians, Therapists, Facilities）获得和维持 Medicare 参与资格的联邦标准。这包括对所有参与者强制要求的国家提供者标识符（NPI）的合规性审查，以及特定专业领域（如诊断成像、实验室服务）所需额外州级和联邦级许可证的交叉参照要求。 第五章：医疗保险欺诈、浪费与滥用（FW&A）的法规执法 2007 年，对 Medicare 资金的保护力度持续加强。本章详细解析了《医疗保险反欺诈法》（Anti-Kickback Statute, AKS）、《虚假申报法》（False Claims Act, FCA）在 2007 年的司法解释和行政处罚力度。重点分析了 CMS 如何利用其行政权力对涉嫌不当收费（Improper Billing）的行为进行制裁，包括暂停或终止 Medicare 参与资格的行政听证流程。 第六章：电子化与数据安全法规的早期影响 尽管《希波法案》（HIPAA）的全面实施仍在推进，但 2007 年已是医疗信息技术快速发展的时期。本章探讨了 Medicare 相关的电子数据交换（EDI）标准在 2007 年的强制性要求，以及与《健康保险流通与责任法案》中隐私和安全规则（Privacy and Security Rules）在医疗保险报销流程中的实际衔接点。 第三部分：政策前沿与未来趋势的法规解读（2007 年视角） 第七章：质量指标与支付激励的早期框架 2007 年是 CMS 从单纯的“按服务付费”（Fee-for-Service）向“价值基础支付”（Value-Based Payment）过渡的关键节点。本章分析了当时正在试点或实施的质量报告机制（如 Hospital Quality Reporting Program, HQRPs 的初期版本），以及这些基于质量数据的报告如何开始影响支付调整的法规基础。 第八章：对州和地方健康计划的交叉影响 探讨了医疗保险法规如何与州层面的医疗补助（Medicaid）及其他州健康保险项目产生交集。特别关注 2007 年适用的双重资格受益人（Dual Eligibles）的护理协调和资金分摊的法律框架。 结论： 本书的结论部分总结了 2007 年 Medicare 法规环境的复杂性与不确定性，为读者提供了应对当时行政要求和法律挑战的战略性参考点。它不仅是一本法规汇编，更是一份对特定时间点美国联邦医疗保障体系运作机制的深度历史剖析。 ---

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购买《Medicare Rules & Regulations 2007》纯粹是出于一种“信息收集”的原始冲动。我总觉得，了解一个国家重要的社会保障体系，就如同掌握了一把理解其社会运作脉络的钥匙。我设想，这本书就像一份详细的地图，标记着Medicare在2007年的每一个“街区”和“道路”，明确了“通行规则”和“交通标志”。我特别好奇的是，当年Medicare在处理一些复杂医疗情况时，是如何界定“合理且必要”的医疗服务的？在患者的权益保护方面，又有哪些具体的规定来防止不公平的待遇？这本书会不会就像一本操作手册，详细列出各种医疗服务类别对应的编码、报销比例，以及可能存在的限制条件？我希望它能帮助我构建一个关于Medicare在2007年“工作原理”的完整图景，即便我无法亲身实践，也能从中获得一种“知其然”的满足感。我不知道书中是否有大量的图表和数据，但我相信，即使是纯粹的文字，也能描绘出那个时期Medicare的“全貌”。

评分☆☆☆☆☆

对我而言，《Medicare Rules & Regulations 2007》象征着一种对“规则”本身的探索。我不是医疗行业的从业者，也不是Medicare的直接用户，但我对法律法规的逻辑和演变过程一直抱有极大的兴趣。我设想，这本书会展现出一种独特的语言体系，严谨、精确，甚至有些晦涩，但正是这种语言，构筑了Medicare这个庞大体系的骨架。我好奇的是，2007年的Medicare在保障范围上，是否就已经覆盖了如今我们所熟知的许多项目，比如处方药计划（Part D）在那时处于怎样的发展阶段？在服务提供者的资质认证、医疗设备的报销标准等方面，又有哪些具体的规定？这本书会不会像一个精密的齿轮箱，将Medicare的各个组成部分一一拆解，并展示它们是如何协同运作的？我期待它能提供一些关于“什么是被允许的，什么是不被允许的”的清晰界限，以及在边界模糊地带，可能的解释和处理方式。我不知道它是否会枯燥乏味，但这份对“精确”的追求，本身就具有一种吸引力。

评分☆☆☆☆☆

我之所以对《Medicare Rules & Regulations 2007》产生兴趣，是因为我坚信，任何一个成熟的社会体系，都离不开一套严谨且详尽的规则作为支撑。我设想，这本书就像一位孜孜不倦的“整理者”，将2007年Medicare所有适用的法律、法规、政策声明等，都一丝不苟地收录其中。我好奇的是，当年Medicare在处理医疗欺诈和滥用方面，会有哪些特殊的规定和防范措施？在鼓励医疗创新和服务质量提升方面，又是否存在一些激励性的条款？这本书会不会像一本“法律辞典”，为每一个专业术语提供准确的定义，并解释其在Medicare体系中的具体含义？我期待它能让我理解，当年Medicare是如何在保障公平性、可及性和可持续性这三个核心目标之间找到平衡的。我不知道书中是否包含案例研究，但即便是抽象的条文，也足以让我感受到那份对“秩序”的极致追求，以及其背后所蕴含的社会考量。

评分☆☆☆☆☆

阅读《Medicare Rules & Regulations 2007》的体验，对我来说，更像是一次深入历史的回溯，试图理解过去政策制定的出发点和考量。我并非直接受益于2007年的Medicare政策，但我对其演变过程有着浓厚的兴趣。我猜测，这本书会详细阐述当年Medicare在应对日益增长的医疗成本、保障公民获得基本医疗服务的责任，以及如何平衡政府支出与社会需求之间所做的努力。我希望能够从中找到一些关于医疗服务供应商如何遵守规则、获得报销的流程说明，以及可能存在的审计和合规要求。这对于理解整个医疗保险行业的运作机制至关重要。另外，我很好奇2007年时，Medicare是否已经开始探讨或引入了一些现今看来已经非常普遍的概念，例如对预防性护理的重视，或者对慢性病管理的创新支付模式。这本书会不会就像一位严谨的历史学家，用无可辩驳的证据，描绘出Medicare在那个特定年份的“写真”？我希望能从字里行间感受到当时政策制定者们的智慧与挑战。

评分☆☆☆☆☆

这本《Medicare Rules & Regulations 2007》究竟蕴含了怎样的信息，我至今仍充满好奇。我之所以购买它，很大程度上是被书名所吸引，那精准的年代标识，让我想象其中一定凝聚了当年Medicare政策的精华与细微之处。我设想，这本书不仅仅是一本枯燥的法规汇编，而更像是一扇窗户，让我得以窥见那个特定时期美国医疗保障体系的运转逻辑。我尤其好奇的是，2007年的Medicare在支付模式、服务范围、甚至是针对特定人群（如老年人、残障人士）的细则上，与现在相比会有怎样的差异。是更加繁琐，还是更加人性化？是更加侧重于某些特定疾病的治疗，还是更加普适？我期待书中能够提供一些案例分析，哪怕是摘要式的，来佐证那些冷冰冰的条款是如何在现实中发挥作用的。这本书会不会像一本百科全书，将Medicare的方方面面都一一罗列？又或者，它更像是一本解读指南，能够帮助非专业人士理解那些令人望而却步的法律条文？我不知道，但这份未知正是吸引我的地方。

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