Modern Accident Investigation and Analysis

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出版者:
作者:Ferry, Ted S.
出品人:
页数:336
译者:
出版时间:1988-3
价格:1505.00 元
装帧:
isbn号码:9780471624813
丛书系列:
图书标签:
  • 事故调查
  • 事故分析
  • 交通安全
  • 工程安全
  • 法医学
  • 安全工程
  • 风险评估
  • 调查技术
  • 证据分析
  • 人因工程
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具体描述

This new edition of a standard in the field is the most complete treatment available on modern methods of accident investigation. The investigation process is divided into three phases: preparation and planning, analytical methods and reporting, and corrective actions designed to prevent recurrence. Techniques discussed are general and can be applied to a wide range of industrial accidents. Topics covered include investigation concepts, the pitfalls of government intervention, legal aspects, multilinear events sequencing, and management oversight and risk tree (MORT). There is new material on the electronic and computer industries and on S-T-E-P accident investigation. A new chapter, "A Generic Approach to Mishap Investigation," puts the entire process in perspective.

现代事故调查与分析 (Modern Accident Investigation and Analysis) 一本深入剖析复杂系统失效、组织行为学、以及前沿调查技术的权威著作 书籍简介 在当今高度互联、技术驱动的世界中,无论是航空航天、核能、化工、医疗健康,还是复杂的IT基础设施,任何一个环节的微小失误都可能引发灾难性的后果。仅仅事后归咎于“人为错误”或“设备故障”已远远不足以应对现代工业和公共安全面临的严峻挑战。《现代事故调查与分析》(Modern Accident Investigation and Analysis)提供了一个全面的、跨学科的框架,用以理解、调查和预防那些源于复杂系统相互作用的事故。 本书摒弃了传统的、线性的、聚焦于单一直接原因的调查模式,转而采用系统性、深度嵌入组织文化和认知过程的分析视角。它不仅是一本操作手册,更是一部深刻探讨人类认知局限、组织结构惰性以及技术-社会系统耦合性的学术著作。 第一部分:超越线性思维——复杂系统事故的理论基础 本部分奠定了现代事故分析的哲学基础,挑战了传统的“瑞士奶酪模型”在处理高度非线性事件时的局限性。 1. 从简单因果到系统动力学: 深入探讨系统思维在事故分析中的应用。讨论了控制论(Cybernetics)和复杂适应系统(Complex Adaptive Systems, CAS)的原理如何解释看似随机的故障如何源于系统内部的结构性压力。重点分析了“正常性偏离”(Normal Accidents Theory)和“高可靠性组织”(High-Reliability Organizations, HROs)的对比研究,揭示了为什么在看似安全的系统中事故依然会发生。 2. 人类因素与认知工效学的深度整合: 本章超越了将操作员视为系统“薄弱环节”的旧有观念。引入了“情境感知”(Situation Awareness, SA)的最新模型,如Endsley的层次结构以及预测性监控理论。详细分析了决策制定过程中的启发式偏差、压力下的认知负荷,以及“工作任务的实际表现”(Work-as-Done)与“设计任务的规范要求”(Work-as-Imagined)之间的鸿沟。探讨了疲劳、非正规工作(Workarounds)和组织压力的累积效应对操作决策的微妙影响。 3. 组织文化、安全气候与结构性脆弱性: 事故的根源往往植根于组织深层结构。本部分详细考察了安全文化的层次模型(从表层行为到深层价值观),以及如何通过“报告文化”和“学习文化”的量化指标来评估组织的真实安全水平。讨论了“漂移到不安全状态”(Drift to Danger)的机制,即组织如何在一个又一个看似成功的妥协中,逐渐积累不可见的风险敞口,直至达到临界点。 第二部分:现代事故调查的实战方法论 本部分侧重于介绍并批判性地评估一系列最先进、最严格的事故调查技术,这些技术专为处理高度专业化和隐蔽性强的事件设计。 4. 基于过程的调查技术(Process-Based Investigation): 详细阐述了“事件重建”的现代方法论,强调对时间轴、信息流和资源分配的精确建模。引入了“任务分析”的高级形式,如“操作情境分析”(Cognitive Work Analysis, CWA)和“功能态建模”(Functional Resonance Analysis Method, FRAM)。FRAM尤其被深入剖析,因为它能够描述系统组件之间动态的、非预期的耦合和功能共振,从而识别导致系统失效的条件,而非仅仅归咎于特定组件的失败。 5. 定性与定量数据的融合:访谈与证据采集: 调查的核心是信息获取。本书详细介绍了“适应性访谈技术”(Adaptive Interviewing Techniques),侧重于建立信任、减少回忆偏差和“后见之明偏见”(Hindsight Bias)。探讨了如何系统地收集和分析非结构化数据(如电子邮件、日志、程序文档)与结构化数据(传感器读数、飞行记录仪数据)之间的矛盾与一致性。讨论了“时间线叠加分析”在识别关键决策点上的应用。 6. 调查报告的构建与有效沟通: 最终的报告必须清晰、公正、具有前瞻性。本章指导调查员如何将复杂的系统分析结果转化为面向不同受众(监管机构、高层管理人员、公众和工程师)的、可操作的建议。重点强调了建议的优先级排序、根源分析的深度验证以及如何避免提出无法在现有资源和组织结构下实施的“完美”建议。 第三部分:前沿领域与新兴挑战 本书的最后一部分展望了未来事故调查面临的新兴挑战,特别是技术进步带来的新的风险维度。 7. 网络物理系统(CPS)与信息安全事故的分析: 随着工业控制系统(ICS)和关键基础设施的数字化,传统的OT(操作技术)事故调查必须与信息安全事件的分析相结合。本章探讨了如何将渗透测试、恶意软件分析与物理流程失稳的调查相结合,识别出“网络-物理级联故障”的路径。分析了供应链中的隐蔽漏洞(如恶意固件植入)在事故链中的作用。 8. 人工智能与自主系统中的可解释性与问责制: 随着AI在关键决策中的作用日益增强,确定“谁对一个自主系统的错误决策负责”成为一个难题。本章讨论了“模型卡”(Model Cards)和“数据表”(Datasheets for Datasets)在事故调查中的潜在应用,以及如何应用因果推断技术来解耦AI决策与外部环境事件之间的复杂关系,为可解释的AI(XAI)在事故调查中的应用奠定理论基础。 9. 调查的伦理、法律与专业责任: 成功的调查必须在保护个人、维护组织声誉和满足公共安全需求之间取得平衡。本章深入探讨了调查过程中的法律特权、保密性要求,以及调查员在面对潜在的刑事责任时应如何保持专业独立性和客观性。讨论了国际标准(如ICAO Annex 13, NTSB实践)的借鉴与适用性。 读者对象: 本书面向航空安全工程师、工业安全经理、风险分析师、系统工程师、高级技术管理者、监管机构调查人员,以及所有致力于理解和预防复杂系统失效的高级安全科学专业人士。它要求读者具备基础的系统工程或工程科学背景,旨在提供一套能够立即应用于最严峻安全挑战的分析工具箱。

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读后感

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我对这本书的语言风格简直爱不释手,它融合了古典文学的韵味与现代语感的流畅,读起来既有深度又不失趣味。作者的遣词造句功力非凡,常常能用最朴实无华的词语,构建出极富画面感的场景和深刻的情感内核。那些精妙的比喻和排比,读来朗朗上口,让人忍不住会反复咀择,细细品味其中的妙处。尤其是一些对内心独白的描写,简直是神来之笔,精准地捕捉了人类复杂微妙的情感波动,使得角色形象立体饱满,极具说服力。这种对文字的精雕细琢,使得阅读过程本身成为一种享受,仿佛在品鉴一件精美的艺术品,每一个字、每一个标点符号都恰到好处,毫不拖泥带水,充满了力量感。

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这本书的叙事节奏就像一场精心编排的舞蹈,从一开始就牢牢抓住了读者的注意力。作者似乎拥有一种魔力,能将复杂的概念转化为引人入胜的故事线。我特别欣赏它在构建角色弧线上的细腻处理,每一个主要人物的内心挣扎和成长都描绘得入木三分,让人感同身受。特别是主角在面对接连不断的挑战时所展现出的韧性和智慧,简直让人拍案叫绝。书中对环境的细致描摹,也为整个故事增添了丰富的层次感,仿佛每一个场景都活了过来。这种沉浸式的阅读体验,让我完全忘记了自己身在何处,完全投入到了作者构建的世界中。情节的推进既有张弛有度的铺垫,又有意想不到的转折,每一次翻页都充满了对未知的好奇与期待,读完后久久不能平静。

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从纯粹的娱乐性角度来看,这本书也是顶级的享受。它的情节跌宕起伏,高潮迭起,让人肾上腺素飙升。书中描绘的几次关键冲突场面,紧张感营造得无与伦比,即使是闭上眼睛也能想象出当时的激烈与紧迫。作者对于动作场面的把握极其精准,节奏控制得当,既有快速的爆发力,也有必要的喘息与蓄力。而且,即便是最紧张的时刻,作者也没有牺牲掉人物的情感反应,使得这些动作场景不仅是纯粹的视觉冲击,更承载着角色内心的巨大压力与决心。这本书真正做到了将紧张刺激与深刻内涵完美结合,读起来酣畅淋漓,大呼过瘾,是那种一旦开始就停不下来的“神作”。

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这本书的结构设计堪称一绝,它巧妙地运用了非线性叙事手法,将过去、现在与未来交织在一起,形成了一张复杂但逻辑清晰的网。初读时可能会感到一丝挑战,需要集中精神去梳理时间线索,但一旦理清了脉络,那种豁然开朗的体验是其他作品难以比拟的。这种叙事上的创新,极大地增强了故事的悬念和深度,每一次时间线的跳跃,都伴随着新的信息揭示,不断刷新读者对全局的认知。作者对场景切换的处理也十分流畅自然,使得这种复杂的结构反而服务于故事的整体流畅性,而非成为阅读的障碍。这种高超的组织能力,显示出作者在宏大叙事上的非凡驾驭力,让人由衷敬佩。

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深入探讨这本书的主题,我发现它远超出了故事本身所展现的表面情节,而是在探讨一些关乎人性、社会结构和存在意义的宏大命题。它没有简单地给出答案,而是提出了许多尖锐而发人深省的问题,迫使读者跳出舒适区进行反思。书中对权力运作机制的讽刺和批判,尤其显得深刻而犀利,针砭时弊,直击要害。不同阶层人物的命运交织,展现了一幅波澜壮阔的社会众生相,令人深思。这种哲学层面的探讨,并非枯燥的说教,而是通过情节的自然发展和人物的命运抉择潜移默化地传递出来,使得思想的火花在阅读过程中不断闪现,极大地拓宽了我的视野和思考的维度。

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