Professional Review Guide for the CCS Examination 2009 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:

作者:Schnering, Patricia J./ Cade, Toni/ Hazelwood, Anita/ Delhomme, Lisa

出品人:

页数:720

译者:

出版时间:

价格:90.95

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isbn号码:9781435485334

丛书系列:

图书标签:

• CCS
• 编码
• 医学编码
• 认证
• 考试
• 指南
• 专业
• 医学
• 健康信息管理
• 2009

医疗编码与合规前沿：2024年美国医疗服务提供者指南 本书是为当前医疗保健行业日益复杂的环境量身定制的深度参考手册，旨在为医疗服务提供者、合规官、审计人员以及所有关注美国医疗保险报销和法规遵守的专业人士提供全面、实用的指导。 本书严格聚焦于2024年及未来几年内生效和预期的关键法规、编码标准及支付模型改革，完全脱离2009年及以往版本的陈旧信息。 --- 第一部分：2024年支付环境的结构性变革 第一章：从价值到成果——CMS支付模式的最新演进 本章深入剖析了美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）如何从传统的基于服务量（Fee-for-Service, FFS）模式向基于价值的医疗（Value-Based Care, VBC）模式进行全面过渡。 1.1 替代性支付模型（APMs）的深化与分化： 详细分析了当前主流APMs的最新动态，包括： ACO 3.0 时代的挑战与机遇： 重点讨论下一代医疗可调整合同实体（Next Generation ACOs, NGACOs）的演变方向，特别是关于风险共担阈值的调整、质量指标的重新校准，以及与州医疗补助计划（Medicaid）的更紧密整合策略。我们提供了一套实用的风险预测模型，帮助机构评估参与新一代ACO合同的财务影响。 全病种管理支付（Bundled Payments）的扩展： 探讨CMS在骨科（如髋关节和膝关节置换）和心血管疾病领域推行的“加成捆绑支付”的最新经验教训。本节提供了详尽的数据分析，对比了不同地理区域在实施捆绑支付后，住院后护理（Post-Acute Care, PAC）转归率的变化情况。 1.2 门诊与特种护理领域的支付压力： 分析了门诊手术中心（ASC）和实体诊所（Physician Office Setting）面临的支付率下调趋势。探讨了“异地设施费”（Site-Neutral Payments）政策的最新实施范围，以及这对医院系统内部创新服务线的战略影响。同时，重点剖析了联邦医疗保险（Medicare Part B）对高价值、低风险程序进行价格再评估的最新举措。 第二章：2024年编码标准：ICD-11/CPT/HCPCS的实战应用 本章聚焦于当前正在实施的最新编码手册更新，提供具体的操作指导，确保编码的准确性以支持合规和充分报销。 2.1 ICD-10-CM/PCS的年度更新与临床影响： 2024年ICD-10-CM更新详解： 详尽列举了新增、修改和删除的代码，特别是针对精神健康、复杂慢性病管理（如阿尔茨海默病和多发性硬化症的亚型细分）以及感染病领域（例如猴痘病毒及其后遗症的编码）。我们提供了一套决策树流程图，指导临床医生和编码员如何准确区分高度相似的新增诊断代码。 ICD-10-PCS在设施报销中的角色： 针对住院服务，深入分析了手术和程序编码的变化如何影响医院的MS-DRG分组和收入。 2.2 CPT与HCPCS的重大调整与复杂性： 新兴技术编码（Emerging Technology Coding）： 详细介绍了2024年新增的生物技术、基因测序和远程医疗服务（Telehealth Services）的CPT代码。重点分析了“暂定类别III”（Category III）代码转化为“类别I”代码的流程，以及如何利用这些代码进行创新服务的早期报销试点。 E/M服务的精确验证： 摒弃过时的基于时间点的计算方法，聚焦于2024年基于医学必要性和决策复杂性（MDM）评分的新指南在门诊和住院场景中的实际应用，提供了大量案例分析，解释如何避免过度或不足记录。 --- 第二部分：合规、审计与风险管理 第三章：联邦反欺诈法规的现代应用与挑战 本章是机构风险管理部门的必备参考，聚焦于近年来联邦调查局（FBI）和CMS的审计重点。 3.1 法律法规的“活化”解释： 反回扣法（Anti-Kickback Statute, AKS）与个人合理利益豁免： 深入分析了司法部（DOJ）对“商业安排”的最新执法倾向，特别是针对健康信息技术（HIT）共享协议和绩效改进付款的审查标准。我们提供了详细的合规检查清单，用以评估供应商合同是否符合最新的“安全港”或“例外条款”。 虚假申报法（False Claims Act, FCA）的“客观合理性”标准： 探讨了法院在判定医疗服务提供者是否“知道”或“故意漠视”（Reckless Disregard）虚假申报时的最新判例。重点关注非医疗必要性服务和不当上报服务级别（Upcoding）的风险暴露。 3.2 审计的焦点转移：从雪片式审计到目标性数据挖掘： 分析了CMS审计部门如何利用预测性分析工具（Predictive Analytics）来识别高风险的账单模式。重点分析了对以下领域的重点关注： 药物滥用治疗（MAT）服务的记录完整性。 远程生理监测（RPM）和远程医疗服务的持续性与必要性证明。 供应商登记与许可的即时有效性验证。 第四章：数据安全与互操作性法规的深度解读 本章涵盖了《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）以外，对医疗服务提供者产生重大影响的数据治理要求。 4.1 21世纪治愈法案（21st Century Cures Act）的实施细则： 信息阻断（Information Blocking）的合规要求： 详细阐述了医疗机构如何建立内部流程来应对CMS关于信息共享的最终规则。本章提供了构建“信息阻断例外”记录的模板，并分析了因未遵守信息共享规定而面临的潜在罚款机制。 FHIR标准与API集成： 指导机构如何技术性地准备，以便安全、规范地向患者和第三方应用开放健康数据，确保API的访问控制符合HIPAA安全规则。 4.2 电子健康记录（EHR）的审计追踪与记录完整性： 讨论了在当前电子记录环境下，如何应对因EHR系统自动填充、模板化输入导致的“复制粘贴”式记录可能带来的合规风险。提供了关于电子签名、时间戳和访问日志保留的最新标准操作流程（SOP）。 --- 第三部分：特定服务线与新兴领域的运营优化 第五章：高级医疗服务线的报销策略优化 本章针对专业性强的医疗服务领域，提供精细化的报销和运营策略。 5.1 基因检测与分子诊断的支付路径： 在支付方对高成本诊断测试日益警惕的背景下，本章阐述了如何构建完整的临床有效性证据链，以支持对新型基因组学测试的报销申请。分析了私人保险公司和CMS对“个体化医疗”（Precision Medicine）服务的最新政策倾向。 5.2 医院与独立实验室的协同与竞争： 探讨了在门诊诊断测试（Outpatient Lab Testing）领域，医院与独立参考实验室之间的支付差异。指导机构如何优化内部测试能力与外部转送策略，以最大化净收入。 第六章：医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的复杂生态 随着Medicare Advantage（MA）覆盖率的持续增长，理解其独特的报销和质量框架至关重要。 6.1 MA计划的先期授权与利用管理（Utilization Management）： 分析了不同MA计划在先期授权（Prior Authorization）要求上的差异化和日益收紧的趋势。提供了优化先期授权提交流程的“精益管理”方法，以缩短审批周转时间（Turnaround Time, TAT）。 6.2 风险调整模型（Risk Adjustment）的精细化管理： 深入解析了慢性病风险分级模型（Hierarchical Condition Categories, HCCs）在2024年的最新调整。指导机构如何确保所有已诊断的复杂共病都能通过准确的诊断编码被捕获，从而正确反映患者群体的风险权重（Risk Score），以确保公平的风险调整收入。 --- 附录 2024年CMS关键日期时间表 常用合规术语缩写及定义（无2009年术语残留） 医疗服务提供者风险自评清单（2024版）

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