Medical Billing and Coding Demystified pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:McGraw-Hill

作者:Burgos, Marilyn/ Johnson, Donya/ Keogh, Jim

出品人:

页数:350

译者:

出版时间:2006-12

价格:$ 24.80

装帧:Pap

isbn号码:9780071472203

丛书系列:

图书标签:

• 医疗账单
• 医疗编码
• 医学
• 健康信息管理
• 医疗保健
• 报销
• 编码员
• 账单员
• 医学术语
• HIPAA

跨越数字鸿沟：现代医疗支付体系的深度解析 本书聚焦于全球范围内日益复杂的医疗健康服务支付与结算体系，旨在为政策制定者、医院管理者、金融机构以及技术创新者提供一个全面、前瞻性的分析框架。我们深入探讨了从传统的按服务收费（Fee-for-Service, FFS）模式向基于价值的医疗支付（Value-Based Care, VBC）模式转型的驱动力、实施挑战与潜在的全球最佳实践。 第一部分：全球医疗支付生态的演变与驱动力 在全球健康老龄化趋势和医疗成本持续攀升的背景下，现有的医疗支付体系正面临前所未有的压力。本部分详细剖析了推动支付改革的关键宏观经济与社会因素。 第一章：成本螺旋与可持续性危机 我们首先对过去三十年间发达国家和新兴市场医疗支出增长的结构性原因进行了量化分析。这包括人口结构变化、慢性病负担的加重、医疗技术进步带来的成本上升，以及行政和运营效率的低下。重点分析了“隐性通胀”——即医疗服务质量提升速度远超一般消费品价格涨幅的现象——及其对国家财政和个人负担的影响。 第二章：从数量到质量的范式转移 详细阐述了价值医疗（VBC）概念的起源与核心原则。VBC不仅仅是一种支付机制的改变，更是一种医疗服务提供模式的根本重塑。本章对比了FFS模式下“多做多得”的激励机制与VBC模式下“成果导向”的激励机制在临床决策和资源配置上的差异。我们考察了几个关键的早期VBC试点项目（如美国的ACOs、英国的QIPP计划），并评估了它们在早期阶段对患者安全、医疗可及性和成本控制的初步影响。 第三章：监管环境与支付方角力 本章聚焦于不同国家和地区（特别是欧盟主要经济体、北美和亚太地区）的医疗支付监管框架。分析了政府在支付改革中的主导作用，以及私人保险公司和公共医保机构之间关于风险共担、价格谈判的复杂博弈。特别关注了如何平衡医疗创新激励与支付压力，防止因过度控制成本而损害医疗质量。 第二部分：支付体系的结构性重构：机制与模型 现代医疗支付体系的复杂性体现在其多样化的结算和风险分配模型上。本部分深入解构了当前主流的支付模式及其对医疗机构运营的影响。 第四章：进阶的风险分担模型 超越简单的按人头付费（Capitation），本章详细介绍了当前正在探索和实施的高级风险分担模型： 1. 目标预算与基准设定（Target Benchmarking）： 如何科学地设定基于地域、人群健康画像（Population Health Profile）的预期成本基线，并对超出或低于基线的机构进行奖惩。 2. 捆绑支付（Bundled Payments）的精细化设计： 分析了针对特定疾病路径（如髋关节置换术、心血管介入手术）的捆绑支付机制设计，包括支付范围的界定（术前护理、住院、30/90天再入院管理）以及如何确保所有参与方（外科医生、麻醉师、康复中心）之间的利益协调。 3. 基于质量的激励指标（Pay-for-Performance Metrics）： 探讨了可量化、可审计的质量指标体系，例如感染率、患者报告结果测量（PROMs）、患者体验得分（PREMs）如何被嵌入支付公式，以及如何避免“为指标而服务”（Gaming the System）的现象。 第五章：整合式医疗服务的支付策略 本章探讨了在支付侧如何激励医疗服务的垂直和水平整合。分析了整合医疗网络（Integrated Delivery Networks, IDNs）的优势，以及在缺乏强有力监管的情况下，支付方如何通过差异化的费率结构来鼓励初级保健、专科医疗和长期护理之间的无缝衔接。重点关注了如何通过支付机制促进“全人健康管理”，而非仅仅是疾病治疗。 第六章：长期照护与慢病管理的支付挑战 长期护理（Long-Term Care, LTC）是医疗成本增长的主要推手之一。本章专门分析了针对失能和慢性病管理（如糖尿病、心力衰竭）的创新支付方案。探讨了家庭护理、远程医疗（Telehealth）服务如何被纳入主流支付体系，以及如何设计激励机制，以最大化居家护理的效率和质量，从而减少昂贵的住院治疗。 第三部分：技术赋能与数据驱动的未来支付 技术不仅仅是管理支付流程的工具，更是重塑支付逻辑的核心驱动力。本部分聚焦于信息技术、数据分析和新兴技术在支付系统中的应用。 第七章：数据互操作性与支付透明度 阐述了实现有效VBC模型的先决条件——高质量、可信赖的医疗数据。深入分析了FHIR等数据标准在促进医疗记录共享中的作用，以及如何利用这些数据建立更公平、更精确的风险调整模型。同时，讨论了支付透明化运动（Price Transparency Initiatives）如何影响患者的“货比三家”行为，并对市场竞争格局产生的长期影响。 第八章：人工智能与自动化在支付环节的应用 探讨了人工智能（AI）和机器学习（ML）在以下支付环节的实际应用： 1. 预测性支出分析： 利用AI模型识别高风险患者群体，以便在他们病情恶化前进行有针对性的干预，从而降低整体支付成本。 2. 自动化索赔审查与反欺诈： 介绍先进算法如何实时识别和标记异常的计费模式，显著提高审计效率并减少欺诈损失。 3. 临床决策支持系统（CDSS）与支付的耦合： 讨论如何将支付规则和临床指南嵌入CDSS，确保临床行为与激励结构保持一致。 第九章：区块链技术在支付清算中的潜力与局限 本章对去中心化技术在医疗支付领域的应用前景进行了审慎评估。分析了区块链在建立不可篡改的交易记录、简化多方对账流程、增强数据安全性和提高患者对自身健康数据控制权方面的理论优势。同时，也详细阐述了当前大规模部署所面临的监管障碍、可扩展性问题和高昂的初始实施成本。 第四部分：全球视野下的战略展望与政策建议 最后一部分将视角转向未来，为利益相关者提供可操作的战略方向。 第十章：新兴市场的独特支付挑战 对比分析了中等收入国家（如巴西、印度）在建立全民医保框架时所面临的独特挑战，包括医疗服务提供方的分散性、基础设施的不足以及对私人保险的依赖程度。探讨了如何“借用”发达市场的经验，同时设计出更具适应性的混合支付模式。 第十一章：应对支付系统变革的组织战略 本书的结论部分为医疗机构和支付方提出了具体的转型路线图： 1. 数据治理与人才重塑： 强调建立跨职能的数据科学团队，并将财务、临床和运营部门整合到统一的绩效管理框架下。 2. 风险管理能力建设： 对于医院而言，这意味着从成本中心向风险承担者的角色转变所需的组织文化和资本储备。 3. 政策倡导与合作： 呼吁支付方、提供方和技术供应商之间建立更紧密的公私合作伙伴关系，以共同推动支付体系向更公平、更高效的方向发展。 本书通过严谨的案例分析和前瞻性的理论框架，旨在为所有参与现代医疗健康价值链的人士，提供一套清晰的工具箱，以导航和驾驭这场支付体系的深刻变革。

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