病历书写基本规范实用手册 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2026

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出版者:军事医学科学出版社

作者:吴殿源

出品人:

页数:390

译者:

出版时间:2004-6

价格:22.00元

装帧:简裝本

isbn号码:9787801215604

丛书系列:

图书标签:

• 病历书写
• 临床书写
• 医疗规范
• 医学参考
• 医疗指南
• 医疗质量
• 医疗安全
• 医学教育
• 实用手册
• 医学文献

医学文书撰写与实践指南 内容概要 本书是一本全面、深入探讨现代医学文书撰写规范、技巧与应用实践的专业参考书。它立足于临床工作实际，旨在为医务人员提供一套清晰、系统的文书处理框架，以期提升医疗记录的质量、完整性和法律合规性。全书内容涵盖了从基础病历记录到复杂医疗报告的各个方面，强调准确性、逻辑性和专业性。 第一章：医疗文书的基石：规范与伦理 本章深入剖析了医疗文书在现代医疗体系中的核心地位。首先，详细阐述了国家及行业层面关于病历和医疗文书的最新法律法规要求，包括《侵权责任法》中对医疗文书的举证责任要求，以及卫生行政部门对病历书写质量的定期考核标准。 随后，重点讨论了医疗文书的伦理维度。医疗记录不仅是诊断和治疗的载体，更是患者知情同意权、隐私权和医疗信息可及性的重要体现。本章强调了文书的客观性、保密性原则，以及在特定情况下（如会诊、转院、司法鉴定）文书的授权与传递流程。 第二章：门诊病历的书写艺术与科学 本章聚焦于日常门诊诊疗过程中病历的规范化书写。内容细致入微，涵盖了主诉（Chief Complaint, CC）、现病史（History of Present Illness, HPI）、既往史（Past Medical History, PMH）、个人史、家族史、过敏史、系统回顾（Review of Systems, ROS）等各个组成部分的详细要求。 主诉的提炼： 强调主诉应是患者最主要的、就诊的主要矛盾，要求简洁、准确，并注明持续时间。 现病史的逻辑链条： 教授如何运用“S-O-A-P”或“C-H-A-R-T”等结构化方法，系统记录疾病的发生、发展、转归及目前状态，突出关键阳性及阴性体征。 体格检查的重点与规范： 针对不同专科的特点，指导如何选取最具诊断价值的体检项目进行详尽记录，避免大而空的描述。 第三章：住院病历的深度构建与管理 住院病历是完整医疗过程的记录，本章将其分解为入院病历、手术记录、病程记录、出院小结等关键环节。 入院病历的完整性： 详细讲解入院记录中“初步诊断”、“诊疗计划”的制定逻辑，要求计划必须与初步判断相吻贴合，并具备可操作性。 病程记录的动态性： 阐述病程记录的核心功能在于反映病情变化、治疗反应及处理措施的调整。强调记录的及时性（如疑难危重病例的每班记录要求）和信息密度。重点分析了如何撰写成功的、具有指导意义的“危机干预”病程记录。 特殊文书： 详细介绍了手术记录（包括术前讨论、麻醉方式、术中所见、术后处理等所有环节的准确记录）、会诊记录（包括问诊目的、关键发现、明确的建议和分工）以及死亡病例讨论记录的撰写标准。 第四章：专科文书的精细化处理 本章针对不同临床专业领域对文书的特殊要求进行了深入探讨，确保专业性与通用性的平衡。 影像与病理报告的解读与整合： 并非直接抄录报告，而是指导医师如何将影像学（如CT、MRI）或病理学检查结果，准确、精炼地融入病历，作为支持诊断和治疗决策的客观证据。 专科查房记录： 区分了主治医师、住院医师查房记录的侧重点，强调主治医师查房记录应侧重对诊疗方案的宏观把控和关键节点的确认。 特殊治疗记录： 涵盖了血液透析记录、化疗方案记录、疼痛管理记录等，要求体现剂量、时间点、患者反应和剂量调整依据。 第五章：电子病历环境下的书写优化 随着电子病历（EMR）系统的普及，本章探讨了在新技术环境下的文书书写挑战与机遇。 模板化书写与个性化表达的平衡： 分析了过度依赖模板可能导致的记录空洞化问题，指导医师如何在系统提供的结构化数据录入界面中，保证临床思维的充分展现。 信息安全与数据质量： 讨论了电子签名的法律效力、信息修改的追溯机制，以及确保录入数据准确无误的技术规范。 信息提取与质量控制： 介绍了如何通过规范的书写，确保后续的医疗质量管理、绩效考核和科研数据提取的顺利进行。 第六章：医疗文书的质量控制与反馈机制 本章关注文书的自我审查与持续改进。 自查清单与常见错误： 提供了详细的文书自查清单，涵盖了时间点错误、诊断与治疗不一致、签名不全、专业术语滥用等常见陷阱。 病历质控的流程： 介绍了科室内部、医院质控部门对文书进行定期、定性和定量的评价体系，以及如何将质控结果有效地反馈给书写者，形成良性循环。 本书内容实用性强，图文并茂，结合大量临床案例分析和错误示范，是临床医师、医学生、实习生以及医院管理者提升医疗文书专业水平的必备工具书。其核心价值在于将复杂的法规要求、精细的临床思维与清晰的文字表达完美结合。

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我最欣赏的，是这本书对于“客观性”和“完整性”的平衡把握。在病历书写中，我们常常陷入两个极端：要么记录得过于主观臆断，充满了推测性语言；要么为了追求形式上的完整，把无关紧要的细节也堆砌进去，导致病历冗长不堪。这本书精准地找到了那个最佳平衡点。它不仅指导了必备内容的填充，更着重强调了“记录的证据价值”，即每一句话、每一个数据点都应该能够支持最终的诊断和治疗决策。特别是它对“手术记录”和“出院小结”中“病情转归”部分的论述，教会了我如何用精准、专业的语言来总结整个诊疗过程的得失与亮点，这对于后续的教学传承和经验总结至关重要。这本书无疑为我们树立了一个极高的行业标准范本，值得所有医疗从业人员珍藏并时常翻阅，以确保我们的专业记录水平始终处于前沿。

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这本《病历书写基本规范实用手册》简直是医学生和年轻医生的救星！我刚开始写病历的时候，总觉得无从下手，对着那些规章制度啃得头昏脑涨，一写出来就总感觉不对劲，要么是遗漏了关键信息，要么就是逻辑混乱，被带教老师指出来后还一脸懵。这本书的出现简直是拨开云雾见青天。它没有那种高高在上的理论说教，而是非常接地气地把那些枯燥的规范拆解成一个个易于理解的步骤。比如关于主诉的写法，它不是简单地告诉你“要写主诉”，而是用大量的案例告诉你，什么情况下该如何提炼病人的主要不适，如何用最简洁的语言概括病情的核心。我特别欣赏它在“现病史”部分的处理，将时间线、症状变化、伴随症状等要素梳理得井井有条，即便是我这种新手，也能很快掌握如何构建一个完整、连贯的病史叙述。书里穿插的“常见错误及修改建议”部分更是精华，让我避免了许多低级错误，写出来的病历条理清晰多了，给我的临床工作带来了极大的自信心。

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说实话，刚拿到这本书的时候，我对它的期待值并不高，总觉得这种“规范手册”无非就是把卫健委的文件搬过来重新排个版。但当我翻开目录并开始阅读后，我的看法彻底改变了。这本书的语言风格非常平实，没有使用过多晦涩的专业术语，即便是跨专业的同事借阅，也能大致明白病历书写的基本逻辑。它在“体格检查”部分的讲解尤其到位，它没有停留在教科书式的罗列器官系统，而是强调如何将检查发现与主诉、现病史有机结合起来，形成一个有逻辑支撑的客观资料。例如，它会示范如何清晰地描述一个腹部触诊的结果，并立刻关联到可能的诊断方向，这对于培养临床思维也起到了潜移默化的作用。这不仅仅是一本教你“怎么写”的书，更是一本潜移默化教你“怎么思考”的工具书，这点是我阅读过程中最大的惊喜，也是它区别于其他同类书籍的关键所在。

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作为一个在临床一线工作了好几年的老兵，我深知一份规范的病历对于医疗质量管理和法律风险防范的重要性。市面上很多相关书籍要么过于理论化，要么就是只罗列条文，缺乏实操指导。但这本手册的价值恰恰在于它的“实用性”。我注意到它在特殊病种病历书写方面的细致程度令人印象深刻，比如对于急危重症患者的抢救记录，它不仅指出了记录的要点，还结合了快速决策的流程，教你如何在紧张的抢救过程中依然保持书写的准确性和完整性。更难得的是，它对一些新兴的医疗文书格式也有所涉及，比如多学科会诊（MDT）的记录要点，这对于我们现在推行的精准医疗模式非常有帮助。我将它放在手边，经常在处理复杂病例或者进行病历自查时翻阅，它就像一个随时待命的资深顾问，总能给我提供最稳妥的参考框架。这本书真正做到了将“规范”转化为“习惯”，而非仅仅是应付检查的文件。

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这份手册的排版和设计也值得称赞，这直接影响了阅读体验和学习效率。很多医学参考书做得密密麻麻，图文混杂，查找信息非常困难。但这本书采用了清晰的分栏设计和大量的对比表格，使得重点信息一目了然。比如在“诊断”部分的撰写，它详细列出了鉴别诊断的排序原则，并用图表清晰展示了如何根据现有证据链条来调整诊断的优先级。我发现自己不再需要花费大量时间去翻找某个特定条文的细节，因为作者通过巧妙的布局，让信息层次非常分明。对于我们这种工作节奏快、需要随时查阅参考资料的专业人士来说，这种高效的检索设计极大地节省了时间。它真正体现了“实用”二字的精髓——不仅内容实用，连阅读和使用的方式都为你考虑周全了。

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